Cuando la gestión preventiva se queda en piloto automático

Por: Carlos R. Flores - director ejecutivo Cambio Cultural 

Algunas organizaciones se sienten muy conformes y confiadas en que su desempeño en seguridad -prevención de accidentes- tiene un nivel óptimo. Incluso, algunas -y que ciertamente he podido ser espectador desde dentro- exhiben ciertas conductas de superioridad ante otras, equivalentes a pura jactancia corporativa.

El punto es que estas organizaciones mantienen su supuestamente envidiable desempeño en seguridad bajo un silencio de diseño, evitando compararse con otras compañías que, de una manera abierta, sí hacen y logran mayores y mejores resultados.  

Cuando se hacen algunas preguntas mínimas, se puede interpretar que estas se manejan en su zona de confort, evitando cuestionar su propio sistema de gestión, y que, entre menos se indague… será mejor, porque así se evitarán cuestionamientos molestos o atrevidos.

El problema es que estas organizaciones viven anquilosadas en su desempeño tradicional, el cual, más que todo, se encuentra fijo en piloto automático, sin progreso alguno.

Estas ven siempre con aprehensión a las revisiones independientes o auditorías externas, porque sus rituales de gestión han devenido en ejercicios pasivos, complacientes; de lo que se conoce hoy como falsos-positivos de seguridad: liturgias inefectivas y más bien curiosas, las que colindan con el ridículo debido a su ineficacia, aunque no exentas de un posturismo con ribetes pintorescos.

Hay organizaciones cuya gestión de seguridad se nutre viciosamente solo con información interna, ritualizada, sin comparativos, sin referencias a cuál debería ser su desempeño potencial, y no seguir midiendo solo sus propios registros históricos; estas navegan en la inmediatez de sus resultados tradicionales “llevamos X años sin accidentes”, siendo esta frase una evidencia que revela un culto a una deidad que no existe, puesto que no hay nada más peligroso que encomendarse a algo tan incierto como las estadísticas, ya que, en el fondo, estas conforman el tipo de mentira más mendaz, pero que muchos siempre disfrutan con sus encantos y veleidades.

¿Qué factores podrían identificarse como obstructores para que una organización de Alta Confiabilidad Operativa -que ejecuta tareas con riesgos especiales- pueda subir de nivel en Seguridad?

Además del culto onanista a los “X años sin accidentes” -que son una medición masoquista de los resultados de la más reciente falla organizacional- se reflejará allí, latente y sin pudores, la cultura de la culpa.

Recuerde por favor el resultado de algún accidente que haya acontecido en su empresa, y logrará observar este fenómeno de la cultura de la culpa como un juego compulsivo que acude posteriormente a un incidente.

La normalización de las desviaciones -término que fue acuñado por Diane Vaughan a raíz del accidente del trasbordador espacial Challenger- es una conducta que describe las prácticas inseguras o peligrosas son gradualmente aceptadas como “normales” -o más bien, normalizadas- cuando ellas no son corregidas de manera inmediata. Estas conductas pueden observarse en detalle en variados ambientes, siempre como precursores de accidentes, ya que estos comportamientos tolerados son su base o caldo de cultivo.

Enfoque en cumplimiento mínimo para no ser multado. Esta conducta siempre evoca lo que alguien llama “el síndrome del extintor en el vehículo”, el cual consiste en que para “cumplir con la norma de referencia”, se consigue un extintor de tamaño diminuto, el más barato, el cual solamente sirve para decir “aquí está el extintor”, pero cuyo funcionamiento a la hora de una situación crítica en que se tenga que utilizar, resultará en un chiste cruel por su inutilidad o insuficiencia. Recordaremos entonces, y con no poca amargura, que nos autoengañamos con una ilusión.

La comunicación inefectiva o inadecuada es también un factor principal en los fenómenos de causación de accidentes. Este mecanismo tan importante es muy poco revisado de forma crítica: de cómo sus propios departamentos e interfaces de trabajo internas se comunican entre sí, o con el personal contratado que realiza trabajos con riesgos especiales. La comunicación inefectiva crea brechas o fallas en el cumplimiento de estándares, expectativas y puntos de cumplimiento específico en las tareas.  Por ejemplo, la referencia al procedimiento tal, como si este fuese una entidad en sí misma, sin comunicar expectativas acerca de los detalles particulares de la tarea contemplada en el procedimiento, sin verificación de aspectos medulares de peligro, es a veces una invitación a esconder información o a entorpecer el proceso natural y normal de consultar sobre aspectos de una tarea, mucho más allá de lo que diga el sacrosanto procedimiento.  Es una falla típica de supervisión aludir al procedimiento sin haber proporcionado una revisión de este con la persona a cargo de ejecutarlo, para verificar que ha sido correctamente entendido.

Hay una especie de Síndrome de Especialización que impide progresar y alcanzar niveles de ejecución y desempeño superiores en prevención. Este se refleja cuando el resto del personal asume que los tópicos de higiene y seguridad son materia única y potestativa del encargado de higiene y seguridad: ¡falso! Esta es una responsabilidad de la propia línea de negocios y debe ser considerada parte integrante y fundamental de los requerimientos de calidad de una tarea.

Se deberá indagar siempre sobre cuál es la mejor forma de realizar un trabajo o una tarea que contenga riesgos especiales inherentes. Hoy nadie tiene excusa de no tener información precisa al alcance de la mano sobre la forma más correcta de gestionar la tarea de riesgo, y precisamente, desde la propia línea de responsabilidad de quien ejecuta esa tarea.

La falta de comparación de nuestra propia gestión de Seguridad es, con frecuencia, una limitante que impide que podamos mejorar nuestros propios índices de Seguridad, por lo que, como ya se dijo antes, evitamos hacer comparaciones.

Hoy día, para cualquier industria, existen indicadores internacionales de desempeño en seguridad, en donde uno puede hacer benchmarking con estos indicadores de desempeño para obtener conclusiones sobre su propia gestión.

Por último -y no menos importante- un limitante significativo es un proceso pobre o poco estructurado de la investigación y análisis de accidentes dentro de la empresa.  Algunas organizaciones cuentan con procesos y métodos empíricos que siempre desembocan en el consabido y burdo resultado de: acto o condición inseguros, para explicar las causas más relevantes de un incidente. Este resultado, por donde quiera que se vea, es una evidente falta de iniciativa y de rigor profesional, ya que  las lecciones provenientes de la investigación y análisis de un accidente, son siempre perlas de sabiduría preventiva, para que las organizaciones no cometan los mismos errores y omisiones, pero sobre todo, asumir que el valor fundamental de este proceso es entender por qué el sistema falló; que los individuos alrededor del incidente consideraran como seguro, válido, procedente y adecuado, un factor o factores que resultaron en una pérdida, lesión física, o bien, en el deterioro de la reputación corporativa.

La falta de asesoría y de “ojos frescos” es también un elemento que debe ser ponderado en su necesidad de ser suplementado, ya que las empresas y organizaciones pueden experimentar varios sesgos cognitivos en relación con su propio desempeño, descubriendo, a posteriori de un incidente catastrófico, que su supuesta fortaleza en la gestión preventiva era solo una ilusión hilvanada por la falta de cuestionamiento interno a los rituales, al más de lo mismo, a las liturgias y falsos-positivos de seguridad, que en tantos casos de referencia, resultaron ser  solamente ejercicios de futilidad y de intrascendencia.


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